举报骗保有奖励怀宁医保基金监管,请您一

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织密基金监管网

共筑医保防护线

今年４月是全国医疗保障部门

基金监管集中宣传月

为加强医疗保障基金监管

坚决打击欺诈骗保行为

自4月1日起

怀宁县医保局在全县范围内

开展为期一个月的集中宣传月活动

当好人民群众医保基金的“守门人”

众所周知

医保基金是每一位参保人的“救命钱”

绝不允许成为某些人

或机构嘴里的“唐僧肉”

今天就为大家详细解读一下

《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》

以下这些点你必须要知道哦！

?条例解读?

年1月29日，国家医保局出台《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）（以下简称《办法》），自年3月1日起施行。《办法》规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全。《办法》明确了医疗保障违法违规行为举报处理原则、举报处理流程、举报管辖范畴、举报登记制度、举报告知程序等事项。

《办法》明确

向医疗保障行政部门提出举报的举报人，应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。

举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障行政部门工作人员应当记录。

《办法》鼓励

鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人的信息予以严格保密。鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。举报人实名举报的，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。

医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布。经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。

《办法》实施

以规章形式最大程度保障了举报人的合法权益。

看到这里

有很多朋友就会忍不住问起来

有了举报的制度和条例

作为公民我也很乐意去举报医保违规行为

那么什么样的情况才是违规嘞

来，给大家举几个小案例

这些行为万万不可有

轻则违规，重则违法！

?案例分享?

参保人篇

1.医保卡转借他人使用

解析

按医保相关规定，参保人不得将本人的医保卡转借他人就医和购药。举个栗子??：家里孩子生病了，但是孩子是居民医保卡，母亲拿自己的职工医保卡给孩子就诊购药，这种就属于违规了。

2.收集医保卡，倒卖医保药品牟利

解析

按医保相关规定，参保人不得将本人医保卡抵押、出租给他人使用，不得倒卖、转让、交换由医保基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材。举个栗子??：有些慢性病参保人员享受大额的慢性病补助，自己平时用不完，就把药开出来低价卖给药贩子，从中牟利。

3.以医保项目换取食品、保健品

解析

按医保相关规定，参保人不得通过串换医保项目、空刷医保卡等方式，骗取医保待遇。举个栗子??：参保人员去药店刷卡，刷卡显示是瑞舒伐他汀等药品，实际拿走了两罐奶粉。医院刷卡开的是治疗费、理疗费等，实际是做了美容、体检等不能使用医保的项目。

4.挂靠参保，骗取医保待遇

解析

按医保相关规定，参保人不得采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取医保待遇。举个栗子??：贾某之前为城镇居民参保人员，为了享受职工医保待遇，与开公司朋友费某商量，将贾某的医保转到费某公司名下，改为职工医保，以达到骗取职工医保待遇的目的。

5.存在第三方责任骗取医保基金

解析

按照医保相关规定，存在应由第三方责任人（交通事故、工伤、侵权等）承担的医疗费用，医保基金不予支付，已经支付的，应依法追回。举个栗子??：王某发生交通事故，事故方按照责任划分，将王某的医药费全额赔偿，而王某入院治疗时谎称是自己摔倒的，使用其自己的医保卡支付了就诊费用，事故方赔偿的医药费装进了自己的腰包，这种也是违规的哦~

定点零售药店篇

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的。如空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金。

解析

医保卡不是购物卡，更不是银行卡，任何单位和个人都不得使用医保卡进行非诊疗活动。

2.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的，如串换药品、物品。

解析

按医保相关规定，定点零售药店不得存放或销售日用品、食品、普通化妆品或其他非医药物品（含药店及厂家行为），将非医保基金支付的费用纳入医保基金支付范围。也就是说万不可用医保卡买好吃滴哟~

3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的，和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

解析

按医保相关规定，定点医药机构只能在其定点场所内进行医保服务活动，不得代为结算其他任何机构和个人的医疗保险费用。也就是说定点医药机构不能替非定点单位刷卡结账哦。

定点医疗机构篇

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、返还现金骗取参保人员住院等行为。

解析

按医保相关规定，定点医疗机构不得使用医保卡结算体检等不符合医保支付范围的项目，更不得巧立名目骗取不符合入院指征的参保人员入院。比如仅做身体检查，但不进行实质性治疗就不符合医保结付规定。

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

解析

按医保相关规定，定点医药机构不得违规留存他人医保卡。把医保卡当成赊账本，留在医药机构慢慢划账，这种是违规的哟。

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造文书或票据行为。

解析

按医保相关规定，定点医疗机构不得将不符合住院标准的参保人收住院治疗，不得故意延长参保人住院时间，不得用挂名或冒名住院等手段骗取医疗保险基金支出。举个栗子??：明明这人没住院，医院却拿他医保卡来办了假住院，由医院任意填报费用。报销的钱往往是假住院的人得了小部分，医院侵吞了。

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。

解析

这就是说参保人员伙同医疗机构，以虚开、多开药品的形式，将虚开、多开的药品使用医保结算后，再将其变卖，以牟取不法利益。

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为

解析

某些医疗机构为达到其骗取医疗保障基金的不法目的，往往在诊疗过程中以虚开、多记的形式套取基金。举个栗子??：某参保人员在某次诊疗过程中，只做了一次头部CT检查，但是该医疗机构却开出了头部CT和胸部CT两张检查单，多开的那张CT，由医保支付的检查费用就落入了这家医疗机构的手中。

6.串换药品、器械、诊疗项目等。

解析

按医保相关规定，定点医疗机构不得将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付。也就是说，用医保卡去做美容，是不可以的哟。

7.分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费行为。

解析

按医保相关规定，单次诊疗不得分解费用，不得多次计费。举个栗子??：一次常规腹部彩超检查的检查部位涵盖了肝、胆、胰、脾四个腹部脏器，不能再每个脏器单独收费。

每一个欺诈骗保行为

都是动了全体参保人的“奶酪”

医保基金监管，需要我们一起努力

如果发现身边有欺诈骗保行为

或疑似行为请积极举报！

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