50多万自费药都在医保目录中,凭啥不能报

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说起保险，有些人总会以“我有医保，不需要”为由搪塞过去。

但，有医保，真的就可以高枕无忧，完全不需要保险了吗？

栗子觉得，最近一则直击灵魂的新闻“无锡一男子发现花50多万自费买的药都在医保目录中，把医院告上了法庭”，可以给我们一些思考和答案。

01

事情是这样的。

去年3月，该男子的父亲因肺移植术后感染了耐药菌，医院，需要使用一种价格特别昂贵的特效抗生素——锋卫灵。医院里没有，医院门诊大楼一层的药店自费购买。

据该男子称，父亲两次住院，自费购买该药花费了近30万元。此外，除了锋卫灵，他和家人还在药店自费购买了白蛋白、两性霉素B、丙球（静注人免疫球蛋白）等药品，一共花了50多万。

由于自费药太贵了，为了减轻负担，该男子萌生了在网上找代购的想法，随后又跑去查这些自费药是否在医保目录里，结果，他发现医生开的所有自费药，都在国家医保目录里，也在江苏省医保目录里。

为此，他找到主治医生要说法，医生的回复是：这两种药虽然在医保范围内，但该院没有引进，所以只能自费，而且“医院也没有引进”。

在医保目录内，却没法报销，这让他很不能理解。医院交涉始终未得到自己认同的解释，再加上父亲因病情恶化去世，医院和药房告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元。

“医院，这可能是第一案。”律师说。

于是，这场因医保目录内的药无法报销而起的官司，将医保控费问题再次推向风口浪尖，很多人也不禁疑问：为什么纳入医保的药，还得自费购买？

02

其实，在现实的求医治病的过程中，一些高价抗癌药虽然纳入医保，医院没药需要自费到外面的药房开药的情况，一直很普遍。

年，《扬子晚报》报道过类似的事情：江苏淮安一个患了先天性中粒细胞减少症的小孩子，需要每天都喝近元一瓶的“诺科飞”救命。这款药虽然纳入了当地医保，医院没有药，他的父母不得不自费到上海、北京等地购买。

年初，央视《经济半小时》也做了一期“救命抗癌药”进入医保目录，但抗癌患者还是买不到药的调查节目。

为什么会这样呢？

出现这些情况的“症结所在”，主要是因为医保额度和药占比的限制，即医保控费的问题。

我们都知道，医保是国家给予我们每个人的基本医疗保障，目的是尽可能让所有人都病有所医。

但大家每年交的钱就这么多，医保的池子就这么大，如果要保障所有人，确保医保基金收支平衡，自然不能任由发挥，必须得有所限制。

所以，医院的医保额度，这跟我们个人的医保额度有上限一样，超出范围，都得自掏腰包。

医院的医保额度是1个亿，医院所医院自己先行垫付，年底再跟社保局统一结算。

如果实际报销的额度超过了1个亿，那医院自己买单。

其次，就是控制医保开药的总费用。医院、医生的绩效考核，像抗癌药这些大额药品，医院和医生年度医保额度，一旦开超标了，就扣工资、扣奖金。

这样一来，医生根本不敢给患者开高价医保药，一是因为可能用完自己科室的医保额度，二是药占比超标自己还可能会被调查，非常麻烦。

如果医生真的要开出这些药，一般也会要求患者或家属到医药外的药房自费购买。

不可否认，虽然高价药纳入医保，但患者还是得自掏腰包，这样的结果很令人心痛，但医院，更不能怪医保。

因为这其实也是无可奈何的做法，也是我们不得不面对的现实。

说到底，国家有难处，医院有苦衷，为了照顾大多数人的利益，就得牺牲一小部分人的利益。

03

那么，使用了医保目录内的药，就一定可以报销吗？

其实也未必。

想用医保报销，还必须同时满足两个条件，缺一不可。

一是使用的药品在医保目录里。就是说，治病所需药品必须在当地医保局规定的医保用药清单里。

二是适用病症目录。意思是医保目录对药品有着使用限定，只有适用病症使用了医保目录内的药，才可以报销。

而且，由于受起付线、封顶线、报销比例等限制，医保实际上也无法做到%报销。

据国家医保局发布的数据显示，报销比例最高的城镇职工医保，年实际住院支付比例全国平均是75.6%。

而新农合报销比例更低，仅为59.7%。

我们可以看到，一旦罹患了大病，医保是没有办法覆盖所有医疗费用的，最终还是得自己扛。

然而，治疗一场大病所需的费用是高昂的。像前面该男子父亲术后肺感染，单单是用到锋卫灵、白蛋白等需要自费的外购药，就已经花费了50多万。

试问，有多少家庭能掏得起这50多万？更不用说其他的住院、手术、检查和后期护理等费用。

所以说，一场大病，对于绝大部分家庭来说都难以承担，甚至很容易因病返贫。

栗子给大家算一笔账：年我国居民人均可支配收入是元，而人均消费支出是元，收入减支出，意味着平均结余是元，而年住院患者的人均费用是.4元，这么算下来，等于一场病并不会剩下什么钱。

所以，这种时候我们必须得借用医疗险和重疾险“四两拨千斤”的力量，以减轻经济负担。

目前市面上有很多医疗险产品，除了可以报销医疗费用，也有外购药保障，有些还能直接结算药品费、提供送药上门等服务。

如果购买了医疗险，那么在医保报销后，再用医疗险报销剩下的部分，基本可以覆盖绝大部分的医疗费用，将经济损失降到最低。

至于重疾险，只要罹患的疾病符合条款要求就可以一次性给付理赔金，这笔钱可以作为护理费、营养费、康复费和工作损失费，解决重大疾病所带来的收入中断、花钱不断的窘境。

这就是保险的作用和力量。

人生在世，子欲养而亲不待无疑是悲痛且遗憾的事。这件不幸的悲剧，其实也是在提醒我们，医保的力量是有限的，这是我们暂时都没有办法改变的现实。

如果想要给自己和家人最坚固的保障，我们还得寻找其他力量。

所以，在此栗子再次提醒大家，医保+商业保险搭配在一起，才是最全面的保障。

愿我们所有人都活在保障中，一生平安顺遂！